Häufige Fragen zur Zahnzusatzversicherung Concordia Zahn Sorglos

Fragen zu den Leistungen dieser Zahnzusatzversicherung

1. Welche Leistungen sind in dieser Tarifkombination versichert?

Versichert sind

• Kronen, Teilkronen
• Inlays, Onlays
• Brücken
• Implantate einschl. der chirurgischen Maßnahmen (z.B. für Knochenaufbau)
• der sichtbare Zahnersatz auf dem Implantat (sog. Suprakonstruktion)
• Wiederherstellung von Zahnersatz
• Verblendung an allen Zähnen
• Material- und Laborkosten
• Begleitleistungen wie z.B. Röntgenaufnahmen, Lokalanästhesie
• Funktionsanalyse / -therapie
• Füllungen (z.B. Kunststofffüllungen)
• Aufbissbehelfe und Schienen
• Maßnahmen zur Schmerzausschaltung / Schmerztherapie
• Zahnbehandlung (Wurzelbehandlung und parodontologische Leistungen)
• Zahnprophylaxe (z. B. professionelle Zahnreinigung)

2. In welcher Höhe erfolgt eine Erstattung für Zahnersatz?

Es werden 100% der erstattungsfähigen Aufwendungen abzüglich der Vorleistung der gesetzlichen Krankenversicherung ersetzt.

Beispiel-Rechnung

Privatleistungen für zwei Kronen
	Zahn	Geb. Nr. GOZ	Leistungsbeschreibung	Faktor	Anzahl	EUR (gerundet)
	11,21	2195	Vorbereitung eines zerstörten Zahnes durch einen Schraubenaufbau oder Glasfaserstift, o. Ä. zur Aufnahme einer Krone	3,5	2	118,00
	11,21	2197	Adhäsive Befestigung (plastischer Aufbau, Stift)	3,5	2	51,00
	11,21	2210	Versorgung eines Zahnes durch eine Vollkrone (Hohlkehl- oder Stufenpräparation)	3,5	2	660,00
	11,21	2197	Adhäsive Befestigung (Krone)	2,3	2	34,00
	Summe der Mehrkosten gem. GOZ					863,00
Material- und Laborkosten						850,00
Gesamtsumme						1713,00
Abzüglich Festzuschuss GKV (incl. Bonus 10 Jahre)						650,00
Zu zahlender Gesamtbetrag durch den Versicherten						1063,00
Erstattung durch Zahnzusatzversicherung						1063,00
Verbleibender Eigenanteil						0,00

Die Concordia würde in diesem Fall 1063,- EUR erstatten. Der Betrag ergibt sich aus 100% von 1713,- EUR abzüglich des Festzuschusses von 650,- EUR.

Sie hätten keinen Eigenanteil mehr zu tragen.

3. In welcher Höhe erfolgt eine Erstattung, wenn die GKV keine Leistungen erbringt?

Dies ist z.B. der Fall, wenn Sie einen Zahnarzt ohne Kassenzulassung wählen. In diesem Fall rechnet die Concordia bei Zahnersatzmaßnahmen fiktiv 30% als GKV- Vorleistung an.

Im Beispiel unter Frage 2 würde die Concordia also 513,90 EUR (30% aus 1713 EUR) als Vorleistung anrechnen.

4. Was versteht der Versicherer unter „erstattungsfähigen Aufwendungen/Kosten“?

Im Idealfall entspricht der Rechnungsbetrag den erstattungsfähigen Gesamtaufwendungen. Wenn der Zahnarzt aber zum Beispiel einen höheren Gebührensatz als den Höchstsatz der Gebührenordnung verlangt, dann gibt es eine Differenz zwischen Rechnungsbetrag und erstattungsfähigen Aufwendungen. Der Versicherer leistet maximal den Höchstsatz der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) – das ist der 3,5fache Satz, wenn der Zahnarzt dies begründet. Verlangt der Zahnarzt den 5,0fachen Satz, dann leistet die Concordia maximal bis zum 3,5fachen Satz, der Rest verbleibt als Eigenanteil.

Beispiel (fiktiv): Einlagefüllung einflächig, GOZ-Grundgebühr 60 EUR, multipliziert mit Steigerungsfaktor 5,0 ergibt einen Rechnungsbetrag von 300 EUR. Die Concordia anerkennt als erstattungsfähig maximal 210 EUR (60 EUR multipliziert mit Steigerungsfaktor 3,5).

5. Wie erfolgt der Nachweis für die Vorleistung der GKV?

Der Zahnarzt erstellt einen Heil- und Kostenplan (HKP) für die Krankenkasse (GKV). Auf diesem HKP wird die Vorleistung ausgewiesen. Zusätzlich weist der Zahnarzt die Kassenleistung auf der Rechnung aus. Dieser Nachweis ist wichtig für den Versicherer zur Berechnung seiner Erstattung.

6. Wie wird nachgewiesen, dass die GKV keine Leistung erbracht hat?

In diesem Fall haben Sie einen Ablehnungsbescheid der GKV, der zusammen mit den anfallenden Rechnungen bei der Concordia einzureichen ist.

7. Kürzt die Concordia Material- und Laborkosten auf ein tarifliches Preis-/Leistungsverzeichnis?

Nein. Der Tarif der Concordia hat kein Preisverzeichnis für Laborkosten. Erstattet werden angemessene, ortsübliche Laborpreise.

8. Welche Leistungen sind bei Implantaten vorgesehen?

Auch Kosten für Implantate werden zu 100% abzüglich der Vorleistung der gesetzlichen Krankenkasse erstattet. Versichert sind das reine Implantat und die Krone (Suprakonstruktion), die auf das Implantat gesetzt wird. Unter den Versicherungsschutz fallen auch die chirurgischen Maßnahmen zum Einsetzen eines Implantates sowie der Knochenaufbau, wenn er erforderlich ist.

Hinweis: neuerdings werden vereinzelt statt Titan-Implantaten auch Implantate aus Zirkonoxid-Keramiken angeboten, zu denen allerdings derzeit noch keine Langzeitstudien zur Haltbarkeit vorliegen. Daher werden diese teilweise von den Versicherern (noch) nicht erstattet.

9. Gibt es eine Begrenzung bei Implantaten?

Nein, die Anzahl der Implantate wird nicht begrenzt. Implantate, die bei Antragstellung bereits vorhanden sind, fallen auch unter den Versicherungsschutz, wenn sie eines Tages erneuert werden müssen.

Oftmals ist ein Knochenaufbau und das Auffüllen der Mundhöhle mit Knochenersatzmaterial nötig (sogenannte augmentative Leistungen). Auch diese Kosten übernimmt die Concordia bis zu max. 100%.

10. Wann und in welcher Höhe leistet die Concordia für Funktionsanalyse / -therapie?

Im Zusammenhang mit den versicherten Leistungen bei Zahnersatz und Zahnbehandlung werden die Kosten zu 100% übernommen.

11. Werden Kosten für Schienen erstattet?

Ja, Aufbissbehelfe und Schienen fallen ebenfalls unter den Versicherungsschutz, sofern sie nicht im Rahmen einer kieferorthopädischen Behandlung erforderlich sind. Die Concordia erstattet 100% der erstattungsfähigen Kosten abzüglich der Vorleistung der gesetzlichen Krankenkasse. Eine Knirscher-Schiene wird in der Regel von der gesetzlichen Krankenkasse erstattet.

Sonstige Aufbissbehelfe und DROS-Schienen übernimmt die Concordia bis max. 100 %.

12. Erstattet die Concordia auch zahnfarbene Füllungen?

Ja. Wenn Sie statt einer Amalgamfüllung, die über die Kasse abgerechnet wird, eine Kunststoff-, Komposit- oder Schmelz-Dentin-Adhäsiv-Füllung wählen, dann übernimmt die Concordia die Kosten zu 100% der erstattungsfähigen Aufwendungen abzüglich der Vorleistung der gesetzlichen Krankenkasse.

13. Werden Wurzelbehandlungen erstattet?

Ja, bis zu 100 % der erstattungsfähigen Aufwendungen. Zahlt die Kasse einen Teil der Behandlungskosten, übernimmt die Concordia die erstattungsfähigen Restkosten.

14. Werden Leistungen bei einer Erkrankung der Mundschleimhaut und des Parodontiums (=Zahnhalteapparat) erstattet?

Ja, bis zu 100 % der erstattungsfähigen Aufwendungen. Zahlt die Kasse einen Teil der Behandlungskosten, übernimmt die Concordia die erstattungsfähigen Restkosten.

15. Werden die Kosten für Zahnprophylaxe übernommen?

Ja, zu 100 %, bis zu einem Höchstbetrag von 550 EUR innerhalb von zwei Kalenderjahren.

16. Welche Leistungen sind für die Schmerzausschaltung vorgesehen, und in welcher Höhe werden sie übernommen?

Zur Schmerzausschaltung bei Zahnbehandlung, Zahnersatz und Kieferorthopädie übernimmt die Concordia zum Beispiel Kosten für Akupunktur, Hypnose, Dämmerschlaf, Lachgas-Sedierung und Vollnarkose zu 100% abzüglich einer etwaigen Vorleistung der GKV.

17. Werden Kosten für eine Kieferorthopädie (KFO) übernommen?

Für Kinder und Jugendliche bis Alter 18 werden Kosten in Höhe von 100% bis zu maximal 4000 EUR je Kiefer (max. 8000 EUR insgesamt) in den KIG Stufen 1 oder 2 je Versicherungsfall übernommen. In den KIG Stufen 3 bis 5 – in denen die GKV eine Vorleistung erbringt - gibt es bei Concordia keine Begrenzung.

Für Erwachsene übernimmt die Concordia kieferorthopädische Leistungen, sofern sie medizinisch notwendig sind, zu 100% bis zu maximal 4000 EUR je Kiefer (max. 8000 EUR insgesamt).

18. Sind alle Verblendungen versichert?

Die Concordia erstattet in dieser Tarifkombination die Aufwendungen für Verblendungen für alle Zähne.

19. Gibt es eine Höchstgrenze bei den Erstattungen?

Ja, es gibt eine sogenannte Zahnstaffel für Zahnersatz und Kieferorthopädie. Sie beträgt – sofern Sie den Vertrag zum 01.01. des Jahres abschließen:

• 1500 EUR im 1. Versicherungsjahr (bis 31.12.)
• 3000 EUR im 2. Versicherungsjahr
• 4500 EUR im 3. Versicherungsjahr

Wird der Vertrag unterjährig abgeschlossen, so reduziert sich die maximale Erstattung im ersten Jahr jeweils um ein Zwölftel für jeden nichtversicherten Monat.

Beispiel: Sie schließen den Vertrag zum 01.07. ab. Dann haben Sie für Zahnersatz bis 31.12. desselben Jahres einen Erstattungsanspruch von maximal 750 EUR.

Nach dem dritten Versicherungsjahr gibt es keine Höchstgrenzen mehr. Für unfallbedingte Zahnersatzmaßnahmen gelten keine Höchstgrenzen.

20. Gibt es Wartezeiten?

Nein - für diese Tarifkombination gibt es keine Wartezeiten.

21. Muss ich der Concordia einen Heil- und Kostenplan vorlegen, bevor der Zahnarzt mit der Behandlung beginnt?

Nein, es ist keine Verpflichtung, aber die Concordia empfiehlt, den Heil- und Kostenplan vorab einzureichen.

22. Nach welchen Kriterien rechnet der Zahnarzt seine Leistungen ab?

Der Zahnarzt rechnet nach der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) ab.

23. Rechnet der Zahnarzt die Kosten direkt mit der Concordia ab?

Nein, sie erhalten von Ihrem Zahnarzt eine Rechnung, die Sie dann bei der Concordia einreichen.

24. Leistet die Tarifkombination auch, wenn ich mich im Ausland aufhalte?

Wenn Sie sich vorübergehend im Ausland aufhalten und weiterhin Mitglied bei einer deutschen Krankenkasse sind, bekommen Sie Leistungen in der Höhe, wie sie auch in Deutschland angefallen wären.

25. Kann die Concordia eine Erstattung auch verweigern?

Ja, in folgenden Fällen besteht zum Beispiel kein Versicherungsschutz:

• Wenn die Behandlung medizinisch nicht notwendig ist
• Wenn der Leistungsfall vorsätzlich herbeigeführt wurde
• Wenn die Behandlung durch Ehepartner, Lebenspartner einer eingetragenen Lebenspartnerschaft, Eltern oder Kinder durchgeführt wurde
• Wenn die Behandlung bei Antragstellung bereits angeraten, beabsichtigt oder geplant ist
• Für die erstmalige Versorgung von fehlenden Zähnen, es sei denn, Sie haben sich im Antrag für die Mitversicherung fehlender Zähne entschieden und zahlen einen Zuschlag dafür und – ganz wichtig: der Ersatz fehlender Zähne war bei Antragstellung noch nicht angeraten oder geplant.

Außerdem ist der Versicherer leistungsfrei, wenn Beiträge nicht bezahlt sind und der Vertrag im Mahnverfahren ist.

Fragen zur Antragstellung

1. Welche Gesundheitsfragen werden im Antrag der Concordia gestellt?

Die Concordia stellt folgende Fragen:

• Anzahl der fehlenden, nicht ersetzten Naturzähne
• Sollen diese fehlenden Zähne mitversichert werden oder nicht?
• Bestehen oder bestanden innerhalb der letzten 3 Jahre Erkrankungen des Zahnhalteapparates (z.B. Parodontitis, Parodontose) oder Zahnschmelzdefekte (Kreidezähne (MMH, MIH))? Nicht anzugeben sind durch Karies oder Zähneknirschen bedingte Zahnschmelzdefekte.

2. Wann gilt eine Behandlung als „laufend“?

Eine laufende Behandlung liegt dann vor, wenn die Behandlung noch nicht abgeschlossen ist, weil z.B. noch keine endgültige Versorgung eingebracht wurde. Dies gilt auch für (langzeit-)provisorische Versorgungen.

3. Wann gilt eine Behandlung als „angeraten“?

Eine Behandlung gilt als „angeraten“, wenn der Zahnarzt im Patientengespräch mitteilt, dass z.B. der Ersatz von fehlenden Zähnen (ggf. auch auf lange Sicht) erforderlich oder sinnvoll ist.

4. Wann gilt eine Behandlung als „beabsichtigt“?

Eine Behandlung gilt als „beabsichtigt“, wenn der Zahnarzt mit dem Patienten konkret über den Umfang und die Art der Versorgung spricht, ggf. bereits einen Heil-u. Kostenplan vorbereitet oder erstellt hat.

5. Welche fehlenden Zähne sind im Antrag nicht anzugeben?

Weisheitszähne, sowie fehlende Zähne, bei denen die Lücke durch benachbarte Zähne vollständig geschlossen wurde.

6. Wie werden „nicht angelegte Zähne“ berücksichtigt?

Nicht angelegte Zähne sind Zähne, die von Natur aus fehlen. Oftmals ist es so, dass der betreffende Milchzahn vorhanden ist, aber kein bleibender Zahn nachwächst. Grundsätzlich besteht für nicht angelegte Zähne Versicherungsschutz. Ist der Milchzahn noch da, muss dies im Antrag nicht angegeben werden. Fehlt der Milchzahn und es besteht eine Lücke, dann muss dies unter „fehlende Zähne“ angegeben werden.

7. Wie können fehlende nicht ersetzte Zähne, deren Behandlung noch nicht begonnen oder angeraten ist, versichert werden?

Maximal 4 fehlende Zähne können mitversichert werden. Allerdings erhöht sich dann der monatliche Beitrag um 6 EUR pro fehlenden Zahn.

Fragen zum Vertrag

1. Wird der Beitrag mit zunehmendem Alter teurer?

Ja, es gibt eine planmäßige Erhöhung der Beiträge zu festen Terminen. Der Tarif ist nach Art der Schadensversicherung kalkuliert. Er ist ein reiner Risikotarif. Es werden keine Rückstellungen für das Alter angespart, um den mit zunehmendem Alter eintretenden Anstieg der Krankheitskosten vorzufinanzieren. Damit profitieren Kunden von günstigen Beiträgen in jungen Jahren. Mit dem Älterwerden steigen die Beiträge in Relation zum voraussichtlichen Bedarf.

Die Concordia berechnet den Beitrag in diesem Tarif nach Altersgruppen. Sie zahlen jeweils ab 01.01. des Kalenderjahres, in dem das Alter der nächsthöheren Altersgruppe erreicht wird, den jeweiligen Beitrag der nächst höheren Altersgruppe.

2. Kann sich der Beitrag auch noch aus anderen Gründen erhöhen?

Ja. Die Fortschritte in der Zahnmedizin sind beachtlich. Neue Behandlungsformen und neue Materialien können zur Kostensteigerung führen, was sich auch auf die Beiträge auswirken kann. Das betrifft alle Zahnzusatzversicherungen. Die Notwendigkeit einer Anpassung prüfen die Versicherer jedes Jahr. Dazu sind sie gesetzlich verpflichtet. Kommt es zu einer Beitragserhöhung, haben Sie ein außerordentliches Kündigungsrecht.

3. Was passiert, wenn ich den Beitrag nicht bezahlen kann?

Wenn Beiträge nicht mehr bezahlt werden, dann kann dies zum Verlust des Versicherungsschutzes führen und der Vertrag kann von der Concordia gekündigt werden.

4. Wie lange bin ich an dem Vertrag gebunden?

Der Vertrag wird zunächst für die Dauer von einem Jahr abgeschlossen und verlängert sich dann stillschweigend, sofern er von Ihnen nicht gekündigt wird.

5. Wie kann der Vertrag gekündigt werden?

Der Vertrag kann nach Ablauf der Mindestdauer von einem Jahr mit Frist von einem Monat zum Ende eines jeden Kalendermonats gekündigt werden.

Sonstige Fragen

1. Ändert sich der Versicherungsschutz, wenn ich die gesetzliche Krankenkasse wechsle?

Nein, solange Sie von einer gesetzlichen Krankenkasse zu einer anderen wechseln, ändert sich nichts. Wichtig ist nur, dass Sie gesetzlich versichert sind. Ist dies nicht mehr der Fall – zum Beispiel bei einem Wechsel in die private Vollversicherung – sind Sie in der Zahnzusatzversicherung nicht mehr versicherungsfähig.

2. Kann die Concordia einen Vertrag kündigen, wenn ich Leistungen in Anspruch nehme?

Nein. Die Concordia verzichtet bedingungsgemäß auf ihr ordentliches Kündigungsrecht.

3. Kann ich den Zahnarzt frei wählen?

Ja, Sie haben die Wahl unter allen niedergelassenen Zahnärzten, die zur Versorgung gesetzlich Versicherter zugelassen sind. Auch zugelassene medizinische Versorgungszentren können aufgesucht werden.

Wenn Sie einen Zahnarzt ohne Kassenzulassung wählen werden bei Zahnersatzmaßnahmen und Kieferorthopädie fiktiv 30% der gesamtkosten als Leistung der GKV angerechnet.

4. Kann ich bei der Concordia auch versichert werden, wenn ich heilfürsorgeberechtigt bin?

Ja, versicherungsfähig sind in diesem Tarif Personen, die Mitglied einer deutschen gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) sind oder Anspruch auf freie Heilfürsorge haben.

5. Kann ich meine Kinder, meine Ehefrau/Ehemann oder andere Familienmitglieder unter meinem Vertrag mitversichern?

Ja, allerdings ist für jede versicherte Person ein eigener Beitrag zu zahlen. Eine „beitragsfreie Familienversicherung“ gibt es nur in der gesetzlichen Krankenversicherung.

6. Gibt es sonstige Leistungen?

Die Concordia erstattet für zahnaufhellende Maßnahmen (Bleaching) 100% der Kosten, max. 500 EUR innerhalb von 4 aufeinanderfolgenden Kalenderjahren.